Quel est l’objectif de l’allègement thérapeutique ?

L’allègement thérapeutique a pour but de réduire la quantité de médicaments antirétroviraux tout en maintenant l’efficacité du traitement.

La trithérapie (trois molécules) a été pendant longtemps la référence pour le traitement anti-VIH. L’allègement permet d’envisager :

• de passer à une bithérapie (deux molécules) ;
• de réduire le nombre de jours de prise du traitement anti-VIH, par semaine qu’on appelle « allègement séquentiel ». Par exemple, au lieu de prendre votre traitement tous les jours, vous le prenez 4 ou 5 jours sur 7 par exemple.

Le mode d’administration du médicament peut aussi participer à alléger le traitement. C’est le cas avec les traitements injectables qui sont administrés tous les mois ou tous les deux mois (voir : Cabotegravir/Rilpivirine).

Quelle est la différence avec la simplification thérapeutique ?

La simplification thérapeutique consiste à réduire le nombre de comprimés et/ou le nombre de prises. Par exemple, des personnes qui prennent 2 ou 3 médicaments par jour n’en prennent plus qu’un, grâce aux combinaisons qui contiennent plusieurs molécules dans un seul comprimé. D’autres qui prennent leurs médicaments 2 fois par jour ne le prennent plus qu’un seule fois par jour.

Et l’optimisation, en quoi ça consiste ?

Chez une personne en succès virologique, ça consiste à augmenter les bénéfices du traitement en prenant en compte à la fois l’efficacité, la qualité de vie mais aussi en corrigeant ou en prévenant les effets indésirables possibles. Par exemple on remplace une molécule par une autre qui comporte moins de risques d’effets indésirables ou on adapte le traitement en fonction des éventuelles interactions médicamenteuses comme ça peut être le cas quand on introduit un nouveau médicament.

Chez une personne en échec virologique, l’optimisation a pour objectif de trouver une combinaison d’anti-rétroviraux à nouveau efficace.

Pourquoi envisager un allègement thérapeutique ?

Il s’agit d’individualiser le traitement pour gagner en tolérance et/ou simplicité d’administration, tout en maintenant l’immunité virologique et en gardant la charge virale indétectable.

Le VIH et l’exposition prolongée aux antirétroviraux peuvent avoir un impact sur la qualité de vie, être responsable d’effets secondaires, d’interactions médicamenteuses. Ils peuvent favoriser la survenue de comorbidités, telles que des maladies cardiovasculaires, métaboliques, rénales ou osseuses.

Afin de limiter ces risques de comorbidités ou d’interactions médicamenteuses mais aussi dans l’objectif d’amélioration de la qualité de vie, l’allègement peut être envisagé.

Attention : tout le monde ne peut pas bénéficier de l’allègement thérapeutique. Avant de l’envisager, le médecin doit étudier l’histoire virologique de la personne : la période durant laquelle la charge virale est indétectable, le niveau de CD4 le plus bas,les résistances antérieures ou la présence de blips doivent avoir été analysées.

Vigilance : il est fortement déconseillé de pratiquer l’allègement sans en parler à son médecin. Le risque serait de voir apparaitre des résistances à certaines molécules si le traitement anti-VIH n’est pas pris correctement.

Comment on procède à un allègement thérapeutique ?

Un premier échange est amorcé avec l’infectiologue. Soit de son fait, soit du vôtre. Lors de ce rendez-vous, seront évalués plusieurs éléments : antériorité du traitement, molécules, charge virale, tolérance, impact de la prise du traitement sur la qualité de vie.

Pour pouvoir envisager un allègement thérapeutique un temps préalable de prise de traitement antérieur est nécessaire :

• pour les personnes ayant commencé leur traitement antirétroviral en phase chronique, il est recommandé d’attendre 24 mois minimum de prise de traitement antérieur ;
• pour les personnes ayant initié leur traitement antirétroviral au cours de la primo infection, il est recommandé d’attendre 12 mois minimum de prise de traitement antérieur.

Pour envisager un allègement, en relais d’une trithérapie initiale, la charge virale doit aussi être indétectable depuis au moins 1 an. Ce délai peut être réduit si le médecin estime que c’est possible, ou au contraire allongé si cela semble nécessaire. Par ailleurs il ne faut pas avoir eu d’augmentation temporaire de la charge virale (blip) dans les 12 derniers mois.

Ensuite, il faut s’assurer que le génotypage viral soit compatible avec cette stratégie d’allègement. Le génotypage viral consiste à rechercher d’éventuelles résistances que le virus aurait pu développer face aux traitements.

Une étude approfondie du dossier médical (génotypage VIH, historique des traitements, vigilance pour les interactions médicamenteuses) est nécessaire ainsi qu’un suivi rapproché les 3 premiers mois suite au changement de traitement.

Bon à savoir : en cas de situation complexe (ex : résistances connues à certaines molécules), les experts recommandent que les décisions relatives aux modifications de traitement s’effectuent au travers d’une concertation pluridisciplinaire (réunion rassemblant différents médecins et professionnels de santé).

Comment se passe le suivi lors d’un allègement thérapeutique ?

Quand on a décidé d’un allègement, un suivi renforcé est mis en place dans les premiers mois avec un contrôle systématique de la charge virale au bout d’un mois et de nouveau au bout de 3 mois.

En cas de rebond de charge virale, un test de génotype de résistance doit être effectué avant de reprendre le traitement précédent.

Ce suivi renforcé comporte aussi une évaluation clinique et biologique de la tolérance du traitement au bout d’un mois avec un bilan hépatique et de la créatine.

Au bout de 3 mois, si l’efficacité et la tolérance sont confirmées, on peut reprendre le rythme de surveillance semestrielle.

Source : Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH ; Optimisation d’un traitement antirétroviral en situation de succès virologique (juillet 2017)